La gota es una enfermedad reumática provocada por el acumulo de cristales de A. úrico, en las articulaciones. A pesar del gran conocimiento histórico, la gota sigue siendo una enfermedad desconocida y mal controlada. Y puede casi evitarse. Se asocia con la obesidad, la hipertensión arterial, y las dislipemias (aumentos en sangre del colesterol y los triglicéridos), y la insuficiencia cardiaca. Puede llegar a provocar insuficiencia renal y los pacientes con gota tienen un riesgo incrementado para sufrir de infartos y accidentes cerebrovasculares.
Se trata de una enfermedad curable, que merece la pena controlar. Generalmente comienza con episodios inflamatorios a nivel de la primera articulación metatarsofalángica del pie (podagra). A medida que la enfermedad se cronifica por un mal control, los episodios inflamatorios se hacen poliarticulares,, afectan a miembros superiores (tobillo, dorso del pie, rodilla, manos, etc.), y los episodios inflamatorios se hacen cada vez más frecuentes e intensos, pudiendo llegar a simular otras enfermedades como las artritis inflamatorias.
Presentamos un caso de un varón de 55 años que acudió a nuestras consultas buscando una segunda opinión y el tratamiento más adecuado para los episodios poliarticulares que venía padeciendo, y que se pusieron en relación con el diagnostico de artritis reumatoide. Desde hacía 3 años venia tomando para su control Prednisona 30 mg. La corticodependencia había provocado cambios en su cara y piel.
Tenía como ANTECEDENTES MÉDICOS: Hipertensión arterial, Dislipemia, deterioro progresivo de la función renal por la toma continuada de antinflamatorios. Había sido Intervenido quirúrgicamente de colecistectomia, rotura del ligamento triangular de la mano dcha y Bursectomia olecraniana derecha (Probablemente de una Bursitis tofácea).
Realizaba tratamiento con: Candesartán cilexetilo, Hidroclorotiazida 16/12,5, Bisoprolol 5, Furosemida 40, Simvastatina 20, Gemfibrozilo 600, Empagliflozina.
En la ANALÍTICA aportada: Ligera elevación de A. úrico 6,5 mg/dl. Cr; 3,06. Filtrado Glomerular: 38 mil/mint/1,73m2 (Valor critico normal > 60). Triglicéridos: 257. Vit. D: 32 UI/ml. K: 5,41. FR, ACPA, PCR y VSG. Dentro de la normalidad.
EXPLORACIÓN General: Peso: 80 Kg. Talla: 161 cm. IMC: 30,8. (Obesidad) Facies cushingoide (Cara de “luna llena” por toma continuada de corticoides). A nivel de manos, se evidencian las deformidades poliarticulares que pueden recordar a las de la artritis reumatoide. No obstante, no se aprecia hipotrofia de interóseos. Y se palpan Tofos. Subluxación de 1 MCF bilateral. Poulloson negativo. Ecografía con Power doppler sinovitis asimétrica, grado II.
Se solicitan estudios RADIOLÓGICOS de manos y pies, con el fin de precisar el compromiso óseo y articular de la enfermedad encontrándose a nivel de MANOS; Imágenes pseudonodulares sugerentes de. tofos a nivel de huesos del carpo (H semilunar y estiloides cubital, quinto metacarpiano, 1-2IFP dcha. escafoides Izqdo., 5 MCF izqda. En PIES: Erosiones que afectan a metatarsianos. Imágenes en “teja” a nivel de 1º metatarsiano y falange proximal. Erosiones. Secuelas de Osteotomia varizante de 1 metatarsiano. Osteotomía en 2-3 metatarsianos.
Se estableció el DIAGNÓSTICO ARTRITIS GOTOSA TOFÁCEA CRONICA. con enfermedad renal crónica estadio 3. Asociada a Factores de riesgo cardiovascular: Dislipemia mixta. Obesidad. Hiperuricemia.
En el momento actual no existen criterios para el diagnóstico de Artritis Reumatoide
Como TRATAMIENTO, Se recomendaron:
MEDIDAS DIETÉTICAS. (Dieta pobre en alimentos con alto contenido en purinas). DE ESTILO DE VIDA: Pérdida de peso, no ingerir alcohol (sobre todo cerveza), y la prohibición de bebidas con alto contenido en fructosa (refrescos).
Se pauto reducción progresiva de dosis de corticoides.
El objetivo del tratamiento sería disminuir la frecuencia y duración de los ataques de gota y reducir los tofos. Para ello, el objetivo es mantener los niveles de A, úrico < 5 mg/dl. Aunque los uricosúricos en este caso no estarían contraindicados, los mismos no están indicados con FG < 40ml/mint. Se pauto inicialmente Alopurinol 300/d. con revisión postnalitica al objeto de valorar la necesidad de nuevos fármacos.
Se promovió cambio de antihipertensivos, al objeto de evitar la toma de diuréticos (Tiazidas y furosemida) los cuales favorecen la hiperuricemia. Recomendándose Losartan por sus efectos uricosúricos.
Igualmente se cambió Gemfibrozilo a Fenofibrato por el efecto uricosúrico de este último.
DISCUSIÓN
El diagnóstico definitivo de gota se realiza al identificar cristales de ácido úrico en el líquido articular o dentro de los tofos.
Se trata de una enfermedad de fácil diagnóstico en sus etapas iniciales. Sin embargo, un mal control de la enfermedad, provoca afectación de múltiples articulaciones y afectaciones de las articulaciones de los miembros superiores (Inicialmente la gota, tan solo suele afectar a miembros inferiores), por lo que puede ser confundida con Artritis Reumatoide.
No obstante, la exploración con tofos en manos y pies, la asimetría lesional, la distribución articular asimétrica, y las imágenes radiológicos descartan la Artritis Reumatoide y confirman el diagnostico de Gota tofácea crónica.
La sinovitis gotosa es una entidad rara, pero afecta preferentemente a las vainas de los músculos extensores y flexores de las manos, más que a la capsula articular de las articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas próximales.
Los acúmulos tofáceos podrían confundir igualmente con xantomatosis, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, neurinoma de morton, quiste sinovial, etc.
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