La osteoporosis es una enfermedad sistémica crónica caracterizada por un deterioro de la densidad y/o calidad ósea, que predispone a un mayor riesgo de fractura.
Su tratamiento es largo en el tiempo por lo que es necesario conocer las distintas opciones de cambio de tratamiento en un momento determinado.
El tratamiento debe ser individualizado, y decidir cuál es la mejor alternativa para el paciente según su situación clínica y la mejor opción según sus factores de riesgo.
La discontinuidad del tratamiento para la osteoporosis, conlleva la pérdida de la masa ósea recuperada, situando al paciente nuevamente en una situación de riesgo para nuevas fracturas. Por ello, han propuesto distintas alternativas de tratamiento secuencial.
La primera alternativa de tratamiento secuencial se propuso por primera vez en 1980 por Frost, también llamado como “terapia coherente”. Su objetivo era mejorar la eficacia del tratamiento mediante la sincronizar las unidades de remodelación ósea, administrando un osteoformador, para posteriormente un antiresortivo, tras lo cual se establecía un descanso terapéutico durante 3 meses. Este tipo de tratamiento no llego a generalizarse en la práctica clínica y resultó e ineficaz.
Los osteoformadores (teriparatida, romosozumab) se han mostrado más eficaces que los antirresortivos orales. Comenzar con un osteoformador para seguir con un antirresortivo es más eficaz que comenzar con un antiresortivo y continuar con un osteoformador.
En pacientes de alto riesgo se ha planteado igualmente la administración de ciclos de un fármaco osteoformador separados por la de un antirresortivo. O incluso, la administración de dos osteoformadores de forma sucesiva, uno a continuación del.
1ª Opción
El inicio del tratamiento para la osteoporosis con un osteoformador (teriparartida, romosozumab) y cambiar posteriormente a un antiresoritvo (Bifosfonatos oral, Zoledronato, Denosumab) es la mejor secuencia de tratamiento y es la opción preferible para los pacientes con alto riesgo de fractura.
2ª Opción
Sin embargo, la estrategia habitual en el tratamiento de la osteoporosis es iniciar con un antiresortivo (bifosfonato, denosumab). La suspensión de este tipo de tratamientos se realiza:
- Cuando se alcanza el objetivo terapéutico de una densidad mineral ósea normalizada, o bien,
- Queremos prevenir o han aparecido efectos secundarios (intolerancia digestiva, manipulación dental o colocación de implantes dentales, fracturas atípicas, osteonecrosis de mandíbula).
En el primero de los casos, unas “vacaciones terapéuticas” pueden ser la opción válida en pacientes con escaso riesgo de fractura.
En el segundo escenario, cuando aparecen o queremos evitar efectos secundarios de un tratamiento > de 7 años, pero el paciente continua teniendo un alto riesgo de fractura, la continuidad con un osteoformador, se asocia a una pérdida inicial de la densidad mineral ósea, que no parece tener consecuencias negativas en la eficacia antifractura.
3ª Opción
Uno de los escenarios más frecuentes en la práctica clínica es la suspensión del tratamiento con denosumab (DNS). Esta interrupción conlleva una rápida pérdida de masa ósea que predispone al paciente a frecuentes y severas fracturas vertebrales. Al objeto de evitarlas se recomienda el uso de un bifosfonato que “selle el hueso de las pérdidas” a los 6 meses de la última dosis de DNS.
4ª Opción
Otra forma de inicio del tratamiento, generalmente en mujeres menores de 60 años en los que se detectó la osteoporosis entre los 45 y 50 años, se administra un Modulador selectivo de los receptores estrogénico (SERM) durante 6-8 años, para continuar posteriormente con el bifosfonato o denosumab.
Otras opciones
Una respuesta ineficaz del tratamiento inicial utilizado o la aparición de fracturas durante el tratamiento suele conllevar que nos planteemos cambiar a otro fármaco más potente o eficaz. Existen varias opciones:
- Cambiar de un tratamiento oral o uno inyectable (Bifosfonato – Denosumab).
- Combinar dos fármacos: Por ej. Suspensión de denosumab por Teriparatida + Zoledronato
Bibliografía
González Macías J. Terapias secuenciales en la osteoporosis. Rev Osteoporos Metab Miner. 2021; 13 (4): 105-106
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